GVC BS TRẦN THỊ THANH MAI

TỔNG QUAN 

Mặc dù là bệnh hiếm gặp, nhưng phù mạch ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống thậm chí có thể gây tử vong nếu không được chẩn đoán và xử lý kịp thời.

Bệnh diễn tiến mạn tính với những cơn bộc phát nguy hiểm đe dọa tính mạng hoặc đôi khi khiến bệnh nhân phải chịu những điều trị không cần thiết như mở bụng để thám sát khi không tìm ra nguyên nhân chính xác của những cơn đau bụng cấp tính nhất là ở trẻ em.

Vậy phù mạch là gì? Ai có thể bị và tại sao ? Biểu hiện ra sao? Chẩn đoán và điều trị ra sao? Làm sao để phòng ngừa?

Phù mạch là gì?

o   Mảng sưng không ngứa, của da và niêm mạc và thường ảnh hưởng đến lớp dưới da.

o   Có thể chỉ biểu hiện phù mạch hoặc phù mạch kèm mày đay.

o   Phù mạch dị ứng thường không kéo dài, thường có sang thương mày đay và đáp ứng điều trị với thuốc kháng histamin.

 o   Phù mạch không có sang thương mày đay thường không đáp ứng với thuốc kháng histamin và qua trung gian bradykinin, chia làm 2 loại: di truyền và mắc phải. 

Phù mạch di truyền 

Di truyền tính trội.

Biểu hiện lâm sàng thường là trong thời thơ ấu hoặc thanh thiếu niên.

Phù mạch di truyền có 3 loại:

·       Loại 1 (80 đến 85%): Đặc trưng bởi thiếu chất ức chế C1

·       Loại 2 (15 đến 20%): Đặc trưng bởi chức năng rối loạn chất ức chế C1.

·       Loại 3 ( hiếm): Đặc trưng bởi số lượng và chức năng chất ức chế C1 bình thường Tần suất của loại phù di truyền này không rõ, loại này xảy ra chủ yếu ở phụ nữ.

Thiếu chất ức chế C1 mắc phải      

  Cơ chế phù mạch do thuốc ức chế ACE

o   Thuốc ức chế ACE có 2 chức năng

•       Làm bất hoạt bradykinin và

•       Chuyển angiotensin I thành angiotensin II

o   Ức chế ACE  gây phù mạch bằng cách làm tăng bradykinin mô tại chỗ

o   Những thay đổi di truyền của các enzyme liên quan đến sự dị hóa bradykinin hoặc chất P như aminopeptidase P và dipeptidyl peptidase IV, ảnh hưởng đến sự mẫn cảm với phù mạch do ức chế ACE ở những nhóm bệnh nhân cụ thể.

Sự thiếu hụt chất ức chế C1 có thể mắc phải khi

·       Bổ thể được tiêu thụ trong rối loạn tế bào ung thư (ví dụ, u lymphoma tế bào B) hoặc rối loạn phức hợp miễn dịch.

·       Tự kháng thể kháng ức chế C1 được sản xuất ở bệnh nhân bị bệnh đơn dòng gamaglobulin.

·       Tự kháng thể ức chế C1 hiếm khi được sản xuất trong các chứng tự miễn dịch (ví dụ:, SLE, viêm da).

Biểu hiện lâm sàng thường ở độ tuổi lớn hơn, khi bệnh nhân có rối loạn liên quan.

Yếu tố khởi phát

Trong tất cả các hình thức phù mạch và di truyền do di truyền, các đợt kịch phát có thể được khởi phát bằng

·       Chấn thương nhẹ (ví dụ, nha khoa, khuyên lưỡi )

·       Bệnh do virus

·       Tiếp xúc lạnh

·       Mang thai

·       Ăn các thực phẩm nhất định

Phù mạch có thể trầm trọng hơn do căng thẳng tinh thần.

Triệu chứng phù mạch 

Triệu chứng và dấu hiệu của chứng phù mạch là sưng tấy không đối xứng và đau nhẹ ở vùng mặt, môi và / hoặc lưỡi. Sưng cũng có thể xảy ra ở mặt sau của bàn tay hoặc bàn chân hoặc bộ phận sinh dục.

Đường tiêu hóa thường có liên quan, có biểu hiện gợi ý tắc nghẽn đường tiêu hóa, bao gồm buồn nôn, nôn và khó chịu.

Ngứa, mày đay và co thắt phế quản không xảy ra, nhưng có thể có phù thanh quản gây đau đớn (và đôi khi tử vong)

Sưng phù sẽ hết khoảng 1 đến 3 ngày kể từ ngày khởi phát.

Chẩn đoán

Nếu phù mạch không kèm nổi mày đay và tái phát nếu không có nguyên nhân rõ ràng, bác sĩ lâm sàng nên nghi ngờ bị phù mạch di truyền hoặc thiếu chất ức chế C1.

Nếu các thành viên trong gia đình có bệnh này, bác sĩ lâm sàng nên nghi ngờ bị phù mạch di truyền.

·       Đo lượng mức bổ thể

Đo nồng độ của chất ức chế C4, C1, và C1q (một thành phần của C1). Phù mạch di truyền (loại 1 và 2) hoặc thiếu chất ức chế C1 đã được xác nhận bởi

·       Nồng độ C4 thấp (và C2, nếu đo)

·       Giảm chức năng chất ức chế C1

·       Để dự phòng, androgens giảm hoạt

Các đợt cấp tính được điều trị bằng chất ức chế C1, ecallantide hoặc chất ức chế IC. Nếu không có thuốc nào trong số những loại thuốc này, có thể dùng huyết tương đông lạnh tươi hoặc, ở Liên minh châu Âu, đã sử dụng axit tranexamic. Cũng có sẵn một dạng tái tổ hợp của chất ức chế C1 (thuốc ức chế C1 esterase tái tổ hợp của con người [rhC1INH], hoặc conestat alfa).

Nếu đường hô hấp bị ảnh hưởng, đảm bảo đường thở là ưu tiên cao nhất. Epinephrine có tác dụng tạm thời trong các đợt cấp tính khi đường thở bị ảnh hưởng . Tuy nhiên, tác dụng của epinephrine có thể không đủ hoặc chỉ tạm thời, cần cân nhắc đặt ống nội khí quản  Corticosteroid và thuốc kháng histamine không có hiệu quả.

Thuốc giảm đau, thuốc giảm nôn và truyền dịch có thể được sử dụng để làm giảm các triệu chứng.

Cho dự phòng dài hạn: androgens giảm hoạt (ví dụ stanozolol 2 mg, danazol 200 mg) được sử dụng để kích thích tổng hợp chất ức chế C1 tại gan. Việc điều trị này có thể ít hiệu quả hơn với thể mắc phải. Chất ức chế C1 có hiệu quả nhưng đắt.

Dự phòng ngắn hạn: được chỉ định trước các thủ thuật có nguy cơ cao ( liên qun đến nha khoa hoặc đường thở) nếu thuốc ức chế C1 không có sẵn, bệnh nhân thường được dùng androgens giảm hoạt 5 ngày trước khi làm thủ thuật cho đến 2 ngày sau đó. Nếu có chất ức chế C1, theo một số chuyên gia cho 1 giờ trước các thủ thuật có nguy cơ cao tốt hơn là dùng androgens giảm hoạt cho dự phòng ngắn hạn.          

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ

Bệnh nhân phù mạch thường gặp ở 2 bệnh cảnh sau

Khoa cấp cứu trong tình trạng khó thở (phù nề môi, mắt, lưỡi họng...) và/hoặc đau bụng cấp (thường gặp ở trẻ em)

 Điều trị thông thường là liệu pháp tiêu chuẩn cho phản ứng gây bởi histamin:

1.    Liều cao histamin

2.    Corticoid

3.    Adrenalin khi có triệu chứng  của đường thông khí.

·       Nếu đáp ứng tốt, xác nhận nguyên nhân phù mạch là do giải phóng hóa chất trung gian từ  tế bào bón .

·       Nếu không đáp ứng với liều thích hợp, nghĩ đến qua trung gian bradykinine.

Khoa dị ứng hoặc da liễu với biểu hiện ngứa, nổi mày đay kèm các mảng sưng phù trên da

Khi một bệnh nhân bị phù mạch,  qua thăm khám cần xác định:

o   Đây là ca cấp hay mãn tính?

o   Có sẩn phù, hồng ban?

o   Tuổi xuất hiện bệnh.

o   Kiểu phù.

o   Có tiền sử gia đình bị phù?

• Đáp ứng điều trị.
• Những yếu tố gây khởi phát đã biết : chấn thương, áp lực, stress, sốt, trước hành kinh…

Những chỉ dấu lâm sàng phù mạch mắc phải (AAE).

o   Tuổi của bệnh nhân: người cao tuổi, không có tiền sử gia đình

 Sử dụng thuốc: ức chế ACE, NSAIDs, Gliptin

o   Đi kèm bệnh tăng sinh lym phô bào, bệnh tự miễn, hoặc hiếm gặp hơn nữa là viêm mạch hoặc nhiễm khuẩn - bệnh tăng sinh lym phô bào thường không đau và chỉ rõ rệt sau một thời gian chẩn đoán AAE.

o   Ảnh hưởng đến môi, mặt, và lưỡi.

o   Có thể bao gồm phù thanh quản, gây tắc đường thở đe dọa tính mạng, dẫn đến phải mở khí quản.

o   Thành ruột hiếm khi liên quan đến các cơn đau bụng thường dẫn đến can thiệp phẫu thuật không cần thiết.

o   Xét nghiệm:

ü  Đo các hàm lượng C1, C4, C1-INH, C1q

ü  Xét nghiệm ung thư

Những chỉ dấu lâm sàng của phù mạch di truyền ( HAE).

• Phù mạch không kèm mày đay
• Tuổi xuất hiện lần đầu tiên thường ở tuổi thiếu niên nhưng đôi khi muộn hơn
• Tiền sử gia đình dương tính
• Di truyền  NST lặn (khoảng 75%)
• Những trường hợp chết yểu của các thành viênn gia đình do ngạt thở.
• Phù thường xuất hiện chậm và hết chậm – kéo dài 2-5 ngày (phù dị ứng xảy ra nhanh).

Hầu hết bệnh nhận bị những cơn phù ở bụng và ngoại biên

• Đau bụng: từ nhẹ đến nặng.
• Sình bụng
• Buồn nôn, nôn
• Biểu hiện tắc ruột

Những đặc điểm phù mạch ở trẻ em

• HAE được chẩn đoán không đủ ở trẻ em và thiếu niên
• Ước lượng 85% bệnh nhân HAE có triệu chứng trước tuổi 20.
• Ngược lại, chỉ 35% được chẩn đoán ở lứa tuổi đó.

Nguyên nhân phù mạch ở trẻ em:

•       Dị ứng (đa số): Phù mạch ở 50% trẻ em bị mày đay.

•       Nhiễm trùng - đi kèm (thường gặp)

•       Dùng thuốc: thuốc ức chế ACE , thuốc giảm đau không steroid, thuốc chống động kinh

•       Phù mạch di truyền

•       Bệnh rối loại điều hòa miễn dịch.

•       Nguyên phát

 Đặc điểm phù mạch trẻ em:

Hồng ban ly tâm với các đặc điểm

1. Không  gồ cao, cố định một  chổ, không ngứa, hình bản đồ
2. Giống như phát ban của nhiễm trùng.
3. 40-50% ở thời thơ ấu, 80% từ 11 đến 45 tuổi.
4. Ảnh hưởng đường thở, nguy cơ ngạt thở vì đường dẩn khí nhỏ.
5. Cần phân biệt với bệnh bạch hầu thanh quản, hen, viêm nắp thanh quản
6. Không đáp ứng với kháng histamin, corticoids, giãn phế quản, adrenaline

Đặc điểm đau bụng ở trẻ em:

1. Đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, mất nước, bụng teo lõm giảm thể tích, shock.
2. Cần phân biệt:

Đau bụng cấp, viêm ruột thừa, viêm hạch mạc treo, lồng ruột, túi thừa Merkel.

3. Có khi phải mở bụng để thám sát
4. Đau bụng riêng lẻ/tái phát có thể là biểu hiện đầu tiên và duy nhất của HAE.
5. Khoảng 28,1% bệnh nhân, đau bụng đi trước cơn phù mạch ngoại biên ở khỏang 8,4 tuổi.
6. Đau bụng là tình trạng lành tính rất thường gặp ở trẻ em
7. Chẩn đoán

• Siêu âm bụng – Phù ruột
• Kiểm tra hàm lượng C4 (hàm lượng và chức năng C1-INH nếu nghi hàm lượng cao)

TÓM TẮT

• Phù mạch di truyền thường khởi phát trong thời thơ ấu hoặc thanh thiếu niên.
• Phù mạch mắc phải thường khởi phát trong thời kỳ trưởng thành, ở những bệnh nhân mắc bệnh ung thư phổi hoặc rối loạn tự miễn.
• Chấn thương nhẹ, bệnh do vi rút, tiếp xúc lạnh, mang thai, hoặc ăn phải một số thực phẩm nhất định có thể gây ra các đợt bùng phát; căng thẳng có thể làm trầm trọng thêm bệnh.
• Người lớn tuổi, phù mạch vùng cổ và lưỡi nghĩ đến do sử dụng chất ức chế ACE
• Sử dụng Adrenaline 1 liều, sau đó dùng Itacibant
• Không cần đặt nội khí quản

 Trẻ em đau bụng tái phát cần

• Hỏi tiền sử gia đình
• Xét nghiệm C4 để sàng lọc
• Phù mạch kèm mày đay không cần làm các xét nghiệm bổ thể.
• Đo lường mức bổ thể; nồng độ C4 thấp và chức năng ức chế C1 giảm chỉ ra phù mạch di truyền hoặc thiếu chất ức chế C1.
• Đối với đợt kịch phát, sử dụng các chất ức chế C1, ecallantide, hoặc icatibant đã được tinh chế, và sử dụng thuốc giảm đau, thuốc chống nôn ; thuốc kháng histamine và corticosteroid không có hiệu quả.
• Để dự phòng (dài hạn và ngắn hạn - ví dụ như trước khi làm thủ thuật nha khoa hoặc đường thở) sử dụng androgens giảm hoạt (ví dụ: stanozolol, danazol)  chất ức chế C1 cũng có thể được xem xét để dự phòng ngắn hạn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bài báo cáo này sử dụng các tài liệu trong hội nghị.

1. NCGM HAE Expert Meeting ( 4/12/21 TP HCM).
2. EAACI (10-12/7/21).

Tài liệu này được hỗ trợ bởi công ty Takeda