I. Sơ lược về phù mạch di truyền 

Phù mạch di truyền là một bệnh di truyền hiếm gặp, với tần suất ước tính khoảng 1 bệnh nhân trên 50000  - 150000 người tùy báo cáo.

Biểu hiện đặc trưng của bệnh là những cơn sưng phù đột ngột ở các vùng da khác nhau trên cơ thể, gây sưng to, căng tức, đau và biến dạng tại chỗ tạm thời,  hoặc phù ở niêm mạc nội tạng (đường thở, đường ruột) gây ra tình trạng khó thở hoặc đau bụng. Các cơn phù này tăng nặng trong vòng vài giờ và vài ngày, sau đó dần tự hồi phục trong vòng 2 đến 5 ngày.

Các đợt cấp có thể xuất hiện một cách ngẫu nhiên hoặc sau yếu tố kích gợi, như căng thẳng, chấn thương, phẫu thuật, nhổ răng,...

Hình 1: các vị trí phù thường gặp trong bệnh phù mạch di truyền. Nguồn: https://www.icatibantinjection.com/patient/hae-overview/what-is-hae/

Bệnh thường gây ảnh hưởng đáng kể lên cuộc sống người bệnh, vì tần suất các cơn cấp có thể rất thường xuyên. Đồng thời, phù đường ruột có thể khiến bệnh nhân khó chịu và có nguy cơ bị chẩn đoán lầm với các bệnh khác gây đau bụng cấp. Đặc biệt, phù đường thở gây ngạt là một trong những lý do gây tử vong chính của bệnh.

 II. Chiến lược điều trị đối với bệnh nhân phù mạch di truyền trong thai kỳ 

Về cơ bản, phương thức điều trị phù mạch di truyền trong thai kỳ tương tự như lúc không mang thai, bao gồm:

• Điều trị cơn cấp được dùng để kiểm soát triệu chứng khi người bệnh đang có biểu hiện phù của cơn cấp.
• Dự phòng ngắn hạn được dùng để ngăn ngừa cơn cấp phù mạch di truyền xuất hiện, sử dụng trước khi thực hiện một thủ thuật có nguy cơ gây cơn cấp (như nhổ răng, phẫu thuật,...)
• Dự phòng dài hạn bao gồm các điều trị định kỳ lâu dài mặc dù người bệnh không có triệu chứng, nhằm mục đích hạn chế tối đa sự xuất hiện của các cơn cấp.

Điểm quan trọng cần chú ý là một số thuốc sẽ có các lưu ý hoặc chống chỉ định dùng trong thai kỳ và thời kỳ cho con bú, do các thuốc này có thể đi qua nhau thai hoặc sữa mẹ và ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ. Do đó, bệnh nhân cần thông báo ngay cho bác sĩ điều trị khi phát hiện mình có thai để rà soát và điều chỉnh thuốc nếu cần.

Nhìn chung, C1-INH trích xuất từ người hiện nay được coi là hiệu quả và an toàn nhất trong thai kỳ, và có thể được dùng rộng rãi cho cả 3 phương thức điều trị đợt cấp, dự phòng ngắn hạn và dự phòng dài hạn. Trong trường hợp không có thuốc C1-INH, có thể thay thế bằng huyết tương tươi đông lạnh.

Bảng 1: Tóm lược một số thuốc thường dùng trong các phương thức điều trị phù mạch di truyền và chú ý trong thai kỳ. Tóm lược dựa trên Caballero, T. (2012), Park K (2023)

1. Trước và trong thai kỳ 

Diễn tiến của phù mạch di truyền trong thai kỳ rất đa dạng và khó đoán: triệu chứng có thể tăng lên, không thay đổi hoặc giảm đi. Ngay cả trên cùng 1 thai phụ, tần số đợt cấp phù mạch cũng có thể rất khác nhau giữa các lần mang thai. Nhìn chung, các phụ nữ khởi bệnh từ lúc nhỏ thì các đợt cấp có khuynh hướng nặng hơn trong thai kỳ.

Đau bụng là triệu chứng than phiền thường gặp nhất. Việc chẩn đoán phân biệt nguyên nhân đau bụng trong thai kỳ này cũng có phần khó khăn hơn vì cần hạn chế các phương tiện chẩn đoán dùng tia X (chụp X quang, CT).

Do đó để đảm bảo chất lượng cuộc sống trong thai kỳ và thời gian cho con bú, khi bệnh nhân có kế hoạch mang thai, thì nên thảo luận với bác sĩ điều trị về việc có cần điều trị dự phòng dài hạn hay không. Riêng các trường hợp có tiền sử sảy thai, thai kỳ nguy cơ cao, hoặc bị đợt cấp nặng thường xuyên, được khuyến cáo nên điều trị dự phòng dài hạn trong thai kỳ.

Trong quá trình mang thai, nếu cần thực hiện các thủ thuật xâm lấn nhiều, ví dụ chọc ối, sinh thiết tua nhau thai, nhất là nhổ răng, bệnh nhân sẽ phải điều trị dự phòng ngắn hạn trước thủ thuật.

2. Trong và sau chuyển dạ 

Việc theo dõi quanh thời điểm chuyển dạ của thai phụ phù mạch di truyền nên có sự tham gia của nhân viên y tế có chuyên môn về phù mạch di truyền.

Trong trường hợp thai phụ sinh thường thuận lợi qua ngả âm đạo, gây tê tủy sống, thì không cần thực hiện điều trị dự phòng ngắn hạn trước chuyển dạ. Tuy nhiên cơ sở y tế cần chuẩn bị tối thiểu 2 liều thuốc C1-INH hoặc thuốc điều trị thay thế để dùng ngay khi có dấu hiệu đợt cấp. Đáng chú ý là các đợt cấp ít khi xảy ra trong lúc chuyển dạ, nhưng lại hay gặp trong khoảng 48 giờ cho đến 1 tuần sau sinh. Do đó bệnh nhân cần được theo dõi sát tối thiểu 72 giờ sau chuyển dạ.

Trong trường hợp thai phụ sinh mổ, hoặc cần gây mê hoàn toàn (đặt nội khí quản), thì cần điều trị dự phòng ngắn hạn trước khi thực hiện để tránh cơn phù mạch cấp xảy ra.

3. Cho con bú 

Việc bệnh nhân phù mạch di truyền cho con bú là rất được khuyến khích, bởi vì những lợi ích to lớn mà sữa mẹ mang lại cho trẻ. Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy trong giai đoạn cho con bú có thể có sự tăng lên của các đợt cấp phù mạch di truyền. Nguy cơ này có thể được giảm thiểu bằng cách thực hiện điều trị dự phòng dài hạn phù hợp trong thời kỳ cho con bú.

III. Tầm soát cho thai nhi – trẻ sơ sinh

Các xét nghiệm máu thường dùng để tầm soát phù mạch di truyền, như đo nồng độ C4 và xét nghiệm số lượng và chức năng C1-INH huyết thanh, không áp dụng được ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi. Lý do là vì nồng độ các chất này thấp một cách tự nhiên trong máu cuống rốn trẻ lúc mới sinh và tăng dần lên vào các tháng sau đó, nên việc xét nghiệm ra kết quả bất thường ở thời điểm này là không có giá trị chẩn đoán. Theo các khuyến cáo, xét nghiệm C1-INH chỉ có giá trị tầm soát đối với trẻ từ 12 tháng trở lên.

Hiện nay, về mặt lý thuyết, xét nghiệm di truyền có thể giúp phát hiện gene bệnh phù mạch di truyền từ giai đoạn trước sinh, thậm chí là ở phôi thụ tinh trong ống nghiệm, với điều kiện là cha hoặc mẹ đã được xét nghiệm di truyền từ trước và biết được loại đột biến gene cụ thể. Tuy nhiên thực tế việc xét nghiệm di truyền để tầm soát phù mạch di truyền trước sinh là không phổ biến, vì giá thành xét nghiệm cao, đồng thời các thủ thuật lấy mẫu có thể gây tổn thương thai nhi trong tử cung.

Tóm lại, mặc dù phát hiện sớm phù mạch di truyền là cần thiết, nhưng hiện nay việc tầm soát nên thực hiện khi trẻ được 1 tuổi trở lên, trừ các trường hợp đặc biệt được bác sĩ chỉ định.

Tài liệu tham khảo

Caballero, T., Canabal, J., Rivero-Paparoni, D., & Cabañas, R. (2014). Management of hereditary angioedema in pregnant women: a review. International journal of women's health, 6, 839–848. https://doi.org/10.2147/IJWH.S46460

Caballero, T., Farkas, H., Bouillet, L., Bowen, T., Gompel, A., Fagerberg, C., ... & Prior, N. (2012). International consensus and practical guidelines on the gynecologic and obstetric management of female patients with hereditary angioedema caused by C1 inhibitor deficiency. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 129(2), 308-320.

Park K, Yeich A, Craig T. Preferred Therapy for Patients with Hereditary Angioedema during Pregnancy. Future Pharmacology. 2023; 3(3):586-596. https://doi.org/10.3390/futurepharmacol3030037

BS Lương Tuấn Trí – BS Vũ Trần Thiên Quân

Tài liệu này được hỗ trợ bởi công ty Takeda.