Sinh học

+ SARS-CoV-2 là một vi rút có RNA sợi đơn, có vỏ bọc, có lẽ lây sang con người từ động vật, có thể là dơi hoặc tê tê.

+ Nó được cho là lây từ người sang người qua các hạt nước nhỏ bắn ra từ đường hô hấp.

+ Các con đường lây nhiễm khác (như tiếp xúc, đường ruột) có thể xảy ra vì vi rút tồn tại trên các bề mặt và được thải ra phân, nhưng không rõ đây có phải là những cách lây lan đáng kể hay không.

+ Có bằng chứng về sự lây truyền từ những người không có triệu chứng.

+ Vi rút liên kết với thụ thể ACE2 trên tế bào phổi loại II. Tuy nhiên, vai trò của thuốc ức chế men chuyển angiotensin (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin (Angiotensin Receptor Blockers - ARBs) trong việc điều trị hoặc là các yếu tố nguy cơ là không rõ ràng.

+ Thời gian ủ bệnh được báo cáo là 3 - 12 ngày, với thời gian phát tán vi rút trung bình là 20 ngày.

+ Có bằng chứng cho thấy vi rút biến đổi theo thời gian. Có thể có nhiều chủng SARS-CoV-2 đang lưu hành.

Dịch tễ học

Các đặc điểm như tỷ lệ tấn công (attack rate) (% người bị nhiễm trong một nhóm dân số có nguy cơ), R0 (R không, số lượng dự đoán các ca trực tiếp phát bệnh từ một ca trong nhóm nhóm dân số mà mọi người có thể nhiễm), và tỷ lệ tử vong (case fatality rate – CFR, % các ca nhiễm bị chết) tùy thuộc vào tình huống, có nghĩa là chúng tùy thuộc vào các yếu tố như mức độ test, độ dày đặc dân số (population density) và chiến lược kiểm soát, vốn thay đổi từ nơi này sang nơi khác. Các yếu tố này cũng có thể thay đổi theo thời gian. Bảng 1 tóm tắt các đặc điểm dịch tễ học đã được báo cáo của SARS-CoV-2.

Bảng 1: Các đặc điểm dịch tễ học đã được báo cáo của SARS-COV2 

Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng có thể thay đổi từ ho nhẹ đến suy hô hấp bùng phát và hội chứng suy hô hấp cấp (acute respiratory distress syndrome – ARDS). Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng. Bảng 2 liệt kê tần suất ước tính của các triệu chứng quan sát được cho đến nay.

Bảng 2: Tần suất của các triệu chứng thường gặp ở COVID-19 

COVID-19 nặng

COVID-19 nặng có thể gây suy đa cơ quan như tổn thương tim, thận, gan cấp tính, rối loạn hệ thần kinh trung ương hoặc ngoại vi, rối loạn đông máu, loạn nhịp tim, tiêu hủy cơ vân và sốc. COVID-19 nặng có thể đi kèm với hội chứng phóng thích cytokine với đặc điểm sốt cao, giảm tiểu cầu, tăng ferritine huyết và tăng các dấu hiệu viêm khác.

Kết quả xét nghiệm

Các kết quả xét nghiệm bất thường được quan sát thấy ở bệnh nhân COVID-19:
+ Công thức máu toàn phần: bạch cầu bình thường, giảm bạch cầu, giảm bạch cầu lympho (hơn 80%), giảm tiểu cầu.
+ Sinh hóa: tăng BUN/creatinine, tăng AST, ALT và bilirubin toàn phần.
+ Các dấu hiệu viêm: procalcitonin bình thường hoặc thấp, protein phản ứng C và ferritin tăng cao.
+ Đông máu: tăng D-dimer và thời gian prothrombin; PT INR có thể bình thường.
+ Kết quả khác: tăng interleukin-6, creatine kinase, troponin và lactate dehydrogenase.

Hình ảnh học

Các kết quả hình ảnh học thường không có khi đến khám và không nên được sử dụng để chẩn đoán COVID. Nhiều bệnh nhân có hình ảnh học bình thường khi đến khám, nhưng các bất thường sau đây đã được báo cáo (Hình 1):
+ X quang ngực: mờ hai bên, ngoại vi, lốm đốm.
+ CT ngực: đục lan tỏa hai bên, đục rải rác ? (crazy paving) và đông đặc. Không được khuyến cáo thường quy để tránh phơi nhiễm không cần thiết trong quá trình vận chuyển.
+ Siêu âm tại điểm chăm sóc: đường B, dày màng phổi dạng đường kẻ, đông đặc khi chụp khí quản (air bronchogram). Đánh giá chức năng tim cũng hữu ích.

Hình 1: Hình ảnh học COVID-19. (A) X quang ngực cho thấy các đục ngoại biên hai bên, (B) CT ngực cho thấy đục lan tỏa, nổi bật ở ngoại biên, (C) Siêu âm phổi điểm chăm sóc cho thấy các vạch B nổi bật ở bệnh nhân COVID-19. Hình của bác sĩ Nick Mark.

Test chẩn đoán và báo cáo

Cho đến nay thử nghiệm còn thiếu thốn, nhưng khả năng test đang tăng lên nhanh chóng. Các khuyến cáo sau đây về test chẩn đoán và báo cáo đã đưa ra.

+ Gởi phết mũi họng hoặc hầu họng để giải trình tự gen SARS-CoV-2 (RT-PCR). Hỏi lại cơ sở y tế địa phương của bạn về các đặc điểm test, kể cả độ nhạy và độ đặc hiệu.

+ Phân biệt SARS-CoV-2 với các vi rút hô hấp đang lưu hành khác là quan trọng, nhất là cúm, do đó hãy xem xét việc test các mầm bệnh đường hô hấp thông thường. Nhiễm trùng đồng mắc cũng đã được báo cáo.

+ Không chỉ định hút đàm.

+ Lấy dịch hô hấp ở bệnh nhân đặt nội khí quản có thể gồm có hút khí quản và rửa phế nang không qua nội soi.

+ Tránh nội soi phế quản trừ khi có chỉ định tuyệt đối.

- Nếu được chỉ định, hãy tuân theo các khuyến cáo hiện hành về nội soi phế quản ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc COVID-19 của Hội Khí quản và Phổi Can thiệp Hoa Kỳ.

+ Thăm dò chức năng hô hấp (hô hấp ký) không được chỉ định ở những bệnh nhân này. Ngoài ra, Hội Lồng ngực và Hội Y học Nghề nghiệp - Môi trường Hoa Kỳ đã khuyến cáo không nên thực hiện thăm dò chức năng hô hấp cho những bệnh nhân ngoại trú do quan ngại về sự lây truyền bệnh. + Thông báo cho y tế địa phương những trường hợp dương tính.

Cách ly và kiểm soát nhiễm trùng đối với các ca bệnh xác định và nghi ngờ

Các khuyến cáo về cách ly và kiểm soát lây nhiễm đang phát triển càng hiểu biết thêm về vi rút SARSCoV-2. Các phương pháp tốt nhất hiện nay gồm có:
+ Tất cả những người nghi ngờ bệnh phải đeo khẩu trang để chống giọt bắn li ti trong quá trình đánh giá bệnh và khi di chuyển.
+ Nếu cần phải tập họp do hạn chế về nguồn lực, hãy để bệnh nhân cách nhau 2 mét trong một phòng.
+ Hạn chế người thăm viếng.
+ Cố gắng tránh vào phòng trừ khi thật cần thiết; cố gắng di chuyển thiết bị (ví dụ: máy tiêm tĩnh mạch) ra khỏi phòng.
+ Vệ sinh tay: 20 giây trở lên với xà phòng và/hoặc nước rửa tay có chứa cồn 60 - 95%.
+ Sử dụng thiết bị phòng hộ cá nhân phù hợp, theo đúng trình tự, bao gồm:
- Phòng tránh tiêu chuẩn.
- Phòng tránh tiếp xúc.
- Phòng tránh giọt bắn li ti bằng kính bảo vệ mắt.
- CỘNG THÊM phòng tránh từ không khí đối với các thủ thuật như đặt nội khí quản, rút nội khí quản, thông khí áp lực dương không xâm lấn, hút dịch vòng mở, soi khí quản và điều trị phun sương.
+ Khẩu trang N95 phải được thử cho vừa khít.
+ Tất cả các nhân viên y tế phải được huấn luyện cách mang vào, sử dụng và tháo ra các thiết bị phòng hộ cá nhân để ngăn ngừa lây nhiễm chính mình.
+ Nếu có, hãy xem xét dùng mặt nạ lọc không khí có trợ lực hoặc mặt nạ lọc không khí có kiểm soát.
- Khi sử dụng mặt nạ vừa khít cần thử, nhưng khi sử dụng mặt nạ không khít thì không cần thử.

Khuyến cáo điều trị tổng quát

Các chiến lược điều trị sau đây được khuyến cáo dựa trên kinh nghiệm cho đến nay. Lưu ý, đây là những gợi ý và không nên thay thế phán đoán lâm sàng tại giường bệnh.

+ Hồi sức bù dịch (fluid-sparing resuscitation).

+ Kháng sinh theo kinh nghiệm nếu nghi ngờ nhiễm trùng thứ phát.

+ Do quan ngại về sự lây nhiễm qua giọt sương, máy phun sương nên được chuyển thành ống hít định liều.

+ WHO không khuyến cáo chống lại việc sử dụng các chất chống viêm không steroid. Bác sĩ nên xem xét các thuốc khác nếu quan ngại.

+ Bắt đầu hoặc ngừng sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE-I) và thuốc chặn thụ thể angiotensin (ARB) là một lĩnh vực được thảo luận gay gắt. Tuyên bố chung của Hội Tim mạch và Hội Tim mạch & Suy tim Hoa Kỳ khuyến cáo không nên ngừng sử dụng ACE-I và ARB ở những bệnh nhân COVID-19.

+ Các bất thường về đông máu gây ra huyết khối động mạch và tĩnh mạch; và đông máu trong ống thông lọc thận được xác định ngày càng nhiều. Hội Huyết học Hoa Kỳ khuyến cáo điều trị dự phòng chống đông máu ở tất cả các bệnh nhân nhập viện bằng heparin trọng lượng phân tử thấp thay vì heparin không phân đoạn để giảm tiếp xúc, trừ khi nguy cơ chảy máu cao hơn nguy cơ sinh ra huyết khối.

+ Corticosteroid không được khuyến cáo trừ khi cần thiết cho các chỉ định khác như cơn kịch phát hen suyễn hoặc COPD, sốc không hồi phục hoặc có bằng chứng bão cytokine.

Xử trí suy hô hấp giảm oxy trong máu

Đây là những gợi ý và không nên thay thế việc đánh giá tại giường bệnh.

+ Oxy bằng ống thông mũi HOẶC mặt nạ đơn giản HOẶC mặt nạ không tái hô hấp (nếu có)

+ Thở oxy sớm bằng ống thông mũi lưu lượng cao được khuyến cáo ở những bệnh nhân cần nhiều hơn lượng oxy tiêu chuẩn mà không có chỉ định đặt nội khí quản ngay lập tức.

+ Thử dùng thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIPPV) nếu không có ống thông mũi lưu lượng cao, hoặc đồng thời mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) hay suy tim ứ huyết (congestive heart failure – CHF). Lưu ý rằng thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIPPV) đi kèm với nguy cơ tạo ra hạt sương và lợi ích của nó không rõ ràng trong COVID-19. Nếu có sẵn, thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIPPV) qua mũ trùm đầu có thể làm giảm sự phát tán hạt sương so với khẩu trang trùm mặt.

+ Thử dùng ống thông mũi lưu lượng cao hoặc thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIPPV) đều phát sinh hạt sương và do đó nên cách ly áp lực âm nếu có.

+ Theo dõi chặt chẽ và đặt nội khí quản ngay những bệnh nhân trở nặng dù đang được giúp thở không xâm lấn, để tránh phải đặt nội khí quản cấp cứu.

+ Đặt nội khí quản nên được thực hiện bởi người có kinh nghiệm nhất, bằng nội soi thanh quản video nếu có. Sử dụng mặt nạ túi-van có thể phát sinh hạt sương và nếu sử dụng phải có bộ lọc hạt hiệu quả cao.

+ Kết nối ống hút và máy đo khí carbonic (capnography) để tránh dò rĩ.

+ Giảm đến mức tối thiểu việc ngắt mạch và sử dụng bộ lọc hạt hiệu quả cao (high-efficiency particulate air - HEPA) giữa ống nội khí quản và máy dò CO2.

+ Sử dụng các phương pháp thông khí bảo vệ phổi theo giao thức ARDSnet, cùng với việc nhằm đạt mục tiêu Áp suất Thở (Driving Pressure) thấp và sớm đặt bệnh nhân nằm sấp. Phong bế thần kinh cơ chỉ được khuyến cáo ở những người thở không đồng bộ với máy (patient-ventilator dyssynchrony) mặc dù đã được an thần và giảm đau đầy đủ.

+ Tránh tăng thể tích máu và phương pháp phổi khô (dry lung strategy) được khuyến cáo.

+ Nếu bệnh nhân bị sốc, thuốc vận mạch được lựa chọn là norepinephrine để giữ áp suất động mạch trung bình (mean arterial pressure - MAP) ở mức 60 - 65 mm Hg. Sự bất ổn huyết động không rõ nguyên nhân cũng cảnh báo cần kiểm tra thiếu máu cơ tim, viêm cơ tim và thuyên tắc phổi.

+ Bệnh nhân cần đặt nội khí quản có lẽ cần phải thở máy lâu dài.

+ Xem xét đến thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân đột ngột suy hô hấp và nồng độ D-dimer cao. Khi không thể test chẩn đoán và bệnh nhân có nguy cơ chảy máu thấp, hãy xem xét điều trị kháng đông.

+ Cung cấp oxy qua màng ngoài cơ thể (extracorporal membrane oxygenation - ECMO) có thể được xem xét nhưng có tỷ lệ tử vong cao dựa trên các báo cáo từ Trung Quốc. Tại Hoa Kỳ, ECMO được dành cho những bệnh nhân rất chọn lọc, bị hạ oxy máu không thuyên giảm dù đã dùng thở máy và các liệu pháp đi kèm tối ưu. Có nhiều test lâm sàng NIH đánh giá hiệu quả ECMO trên nhóm người bị COVID-19.

+ Theo dõi và điều trị bệnh cơ tim. Sốc do tim đã được báo cáo là biến chứng muộn của COVID-19. Siêu âm tại chỗ (point-of-care) cũng như nồng độ BNP (brain natriuretic peptide) có thể hữu ích trong việc xác định bệnh nhân có biến chứng này.

- Trong số các ca mới đây từ Washington, 33% bệnh nhân phát sinh bệnh cơ tim (cardiomyopathy).

+ Nếu nghi ngờ viêm đa thần kinh (polyneuropathy) và/hoặc bệnh cơ (myopathy), ống thông mũi lưu lượng cao và/hoặc thông khí áp suất dương gián đoạn qua mũi (nasal intermittent positive pressure ventilation – NIPPV) có thể hữu ích sau khi rút nội khí quản.

+ Mở khí quản có thể được xem xét ở những người thở máy kéo dài trên 21 ngày, những người không có bệnh đồng mắc nặng và có tiên lượng tốt nếu phục hồi được.

Do nguy cơ biến chứng và tử vong cao ở bệnh nhân COVID-19 nặng, nên thảo luận sớm về mục tiêu chăm sóc với bệnh nhân và gia đình và bộ phận chăm sóc giảm nhẹ (nếu có) đối với tất cả bệnh nhân nhập viện.

Các thuốc kháng vi rút có hoạt tính trong phòng thí nghiệm (in-vitro) chống lại SARS CoV-2:

+ Remdesivir được FDA cấp phép sử dụng trong trường hợp khẩn cấp cho bệnh nhân nội trú bị Covid-19 nặng; chương trình nhân ái dành cho phụ nữ có thai và trẻ em bị Covid-19 nặng; và chương trình tiếp cận mở rộng cho những người không thể tham gia thử nghiệm lâm sàng

+ Chloroquine hoặc hydroxychloroquine chặn sự xâm nhập của vi rút vào endosome (nội thể); dữ liệu ban đầu trong phòng thí nghiệm (in vitro) cho thấy một số hữu dụng, nhưng dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) gần đây hoặc không đồng đều hoặc cho thấy nguy cơ cao hơn lợi ích. FDA đã cấp phép sử dụng trong trường hợp khẩn cấp từ Strategic National Stockpile cho một số bệnh nhân nội trú bị Covid-19.

+ Lopinavir/ritonavir - chất ức chế protease chống vi rút; RCT Covid-19 âm tính mới.

Thuốc điều hòa miễn dịch đang khảo cứu:

+ Huyết tương từ người COVID-19 đã hồi phục: có thể có tác dụng do sự hiện diện của các kháng thể trung hòa. FDA chấp thuận sử dụng trong trường hợp khẩn cấp cho từng bệnh nhân, chương trình tiếp cận mở rộng cho những người không đủ điều kiện hoặc không thể tham gia thử nghiệm lâm sàng. Đang thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng.

+ Những liệu pháp được FDA chấp thuận cho các rối loạn tự miễn, thấp khớp và huyết học, đang được tích cực nghiên cứu thông qua các thử nghiệm lâm sàng để điều trị COVID-19:

- Thuốc ức chế interleukin-6 (sarilumab, siltuximab, tocilizumab): tác dụng trong hội chứng giải phóng cytokine.

- Thuốc ức chế BTK (acalabrutinib, ibrutinib, rilzabrutinib): các cytokine mục tiêu.

- Thuốc ức chế interleukin-1 (anakinra, canakinumab) điều hòa miễn dịch; tác dụng trong hội chứng hoạt hóa đại thực bào.

- Thuốc ức chế JAK (baricitinib, ruxolitinib): Điều hòa miễn dịch rộng.

Tiên lượng

Theo kinh nghiệm ở Trung Quốc, 80% bệnh nhân có các triệu chứng nhẹ, 15% vừa và 5% nặng (cần thở máy). Hầu hết bệnh nhân xấu đi dần dần trong trung bình 9 ngày kể từ khi khởi phát triệu chứng cho đến khi vào đơn vị chăm sóc đặc biệt. Phụ nữ có thai và trẻ em có vẻ có tiên lượng tốt hơn.

Các yếu tố sau đây đi kèm với dự hậu xấu hơn:

+ Tuổi cao.

+ Các bệnh đồng mắc, bao gồm bệnh tiểu đường, bệnh tim mạch (kể cả tăng huyết áp) và bệnh phổi mạn tính.

+ Rối loạn đông máu.

+ Điểm đánh giá suy cơ quan tuần tự (sequential organ failure assessment - SOFA) khi nhập viện cao hơn.

+ Bất thường xét nghiệm: tăng D-dimer, tăng lactate dehydrogenase; ferritin và troponin, giảm tiểu cầu và tăng bạch cầu trung tính.

Chiến lược kiểm soát

Các chiến lược sau đây được khuyến cáo để giảm tốc độ lây lan của SARS-CoV-2:

+ Truy vết tiếp xúc.

+ Giãn cách xã hội.

+ Đeo khẩu trang che mũi và miệng ở nơi công cộng.

+ Vệ sinh tay.

+ Cách ly các trường hợp nghi ngờ và các cá nhân đã phơi nhiễm.

+ Hạn chế du hành.